Guanajuato.- La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió tres recomendaciones al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Guanajuato, por omitir brindar atención médica adecuada a igual número de pacientes, quienes murieron derivado de la falta de atención y tratamiento oportuno en hospitales del Seguro en el estado.
Se trata de las recomendaciones 225/2024 sobre violaciones a los derechos humanos a protección de la salud, a la vida y al interés superior de la niñez, en agravio de un recién nacido con síndrome de Down en el HGZMF-3 de Salamanca; la 234/2024 y la 248/2024, por omitir brindar atención adecuada a dos mujeres con insuficiencia renal, en los hospitales HGZ No. 4 de Celaya, y en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades número 1 (UMAE-1) de León.
En las tres recomendaciones, la CNDH instó al IMSS realizar una reparación integral del daño; colaborar con el seguimiento del expediente administrativo presentado ante el Órgano Interno de Control del IMSS; impartir un curso formativo en derechos humanos al personal médico y revisar el apego de los procesos del personal a las Normas Oficiales Mexicanas.
Los puntos recomendatorios tienen como objetivo la reparación, impulso a la justicia y no repetición del daño causado, por lo que se impulsan de manera coordinada con la autoridad responsable medidas de prevención y acción inmediata, principalmente en la mejora de los mecanismos de atención médica y en que los servidores públicos se conduzcan en apego completo al respeto y protección de los derechos humanos.
Atención inadecuada a un bebé
El 12 de abril de 2023, la CNDH tuvo conocimiento de una queja en la que refirió que el 28 de febrero de 2023, llevaron a servicio de Urgencias del Hospital de Salamanca, por presentar un cuadro de temperatura.
Personal médico le indicó a sus familiares que necesitaban canalizar al bebé, pero no lograban encontrarle las venas, por lo cual, lo iban a canalizar desde la yugular.
Momentos más tarde, comenzaron a entrar al cubículo de hospitalización personal médico con insumos y equipo médico, solo para indicarle que el bebé lamentablemente había fallecido.
En el certificado de defunción se estableció como causa de choque hipovolémico y gastroenteritis aguda.
Tras la investigación realizada por la CNDH, se advirtieron una serie de irregularidades en la atención, y la opinión médica emitida el 28 de junio de 2024 por personal médico especializado del organismo nacional, se concluyó que la atención que se proporcionó en el HGZMF-3 fue inadecuada.
Mueren 2 mujeres por omisiones
Las recomendaciones 234/2024 y 248/2024 son coincidentes en que hubo omisiones por parte del el personal médico que vulneró los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida y al trato digno de las víctimas, así como al acceso a la información en materia de salud, en agravio de sus familiares.
En uno de los casos, una mujer fue mal atendida por personal médico del Hospital General de Zona número 4 (HGZ-4) y de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades número 1 (UMAE-1), en Celaya y León.
No valoraron adecuada e integralmente a la paciente, provocando que su salud se agravara.
La queja, presentada el 9 de enero de 2023, detalla que la paciente fue internada en el HGZ4 en dos ocasiones: del 31 de octubre al 1 de noviembre y del 4 al 8 de noviembre de 2022. A pesar de que recibió el alta en ambos casos, su condición no mejoró.
El 2 de enero de 2023, fue rechazada para atención en el mismo hospital y fue finalmente ingresada en el área de Urgencias de la UMAE-1 con una infección en el corazón que requería cirugía. Lamentablemente, la víctima falleció el 19 de enero de 2023.
En el segundo caso, el 20 de septiembre de 2023 se presentó queja en la que se manifestó presuntas violaciones a los derechos humanos atribuibles al personal médico del HGZ No. 4 a una mujer quien también falleció.
La paciente ingresó al nosocomio por presentar insuficiencia renal y permaneció hospitalizada una semana en el servicio de Urgencias y otra en el área de Observación, sin que le brindaran atención médica.
Además, se denunció que el personal médico le informó que se le colocaría un catéter para diálisis peritoneal, procedimiento que se realizó ocho días después por falta de personal médico cirujano.
CNDH exhibe fallas del IMSS
La CNDH constató que el servicio médico brindado en el HGZ-4 y en la UMAE-1 entre noviembre de 2022 y enero de 2023 fue deficiente.
Se identificaron varias omisiones y deficiencias en el tratamiento, como el uso de un catéter de hemodiálisis temporal durante un mes sin el recambio necesario; el descuido de la lesión cardíaca; la falta de suministro de un tratamiento antibiótico adecuado y la omisión de reportar los resultados de exámenes médicos practicados, lo que provocó que la infección evolucionara hasta un estado crítico, causando el fallecimiento de la víctima.
En el segundo caso es el de una paciente a quien se le colocaría un catéter para diálisis peritoneal, procedimiento que se realizó ocho días después por falta de personal médico cirujano; por lo que, el 31 de agosto de 2023 inició con dicho tratamiento y ante la presencia de una infección se le cambió a hemodiálisis, cuya primera sesión se le realizó el 11 de septiembre y fue dada de alta el 18 del mismo mes, aún con tres sesiones pendientes.
Tras sufrir una miopatía urética, el personal médico indicó que requería con urgencia una hemodiálisis; sin embargo, hasta ese momento no se había practicado.
Derivado de lo anterior, personal de la CNDH realizó acciones inmediatas con el Área de Gestión del IMSS, a efecto de encontrar una solución a la problemática planteada por familiares.
Posteriormente, el 26 de septiembre de 2023, personal de la CNDH circunstanció llamada telefónica con un familiar de la víctima, quien reiteró que la paciente ingresó el 20 de ese mismo mes y año al HGZ No. 4, por haber presentado convulsiones y que el personal médico del área de Neurología no la había valorado ni diagnosticado.
No obstante, el 29 de septiembre de 2023, el Área de Gestión en el IMSS informó vía electrónica a la CNDH que lamentablemente falleció el día 27.
Errores y omisiones en muerte de bebé
La CNDH concluyó que hubo errores y omisiones del personal médico del HGZMF-3 de Salamanca, en la atención de un niño con sepsis temprana a los 15 días de nacido, con síndrome de Down en estudio, y alergia a la proteína de la leche de la vaca.
El 27 de febrero de 2023, a las 13:06 horas, el niño fue llevado a la consulta externa del HGZMF-3, por presentar náuseas, vómito y evacuaciones diarreicas.
Entre las irregularidades detectadas, no se registró con precisión la duración de los síntomas que presentaba, limitándose a mencionar que el vómito y la diarrea eran de “horas de evolución” sin especificar cuántas horas.
Además, no indagó ni documentó las características de las evacuaciones diarreicas, como si eran líquidas, malolientes, o acompañadas de moco o sangre, lo cual es información crítica para un diagnóstico adecuado.
También se omitieron detalles importantes en la historia médica del niño, como la especificación de las vacunas aplicadas y las faltantes, lo que es esencial para un tratamiento completo y seguro.
Estos errores y omisiones en la documentación representan una grave violación del derecho a tener un expediente clínico completo y correctamente integrado, lo que compromete la posibilidad de un diagnóstico preciso y un tratamiento oportuno, afectando directamente su derecho a la salud y, en última instancia, a la vida.
El IMSS también incurrió en una serie de omisiones que agravaron la situación del niño y contribuyeron a la deficiente integración del expediente clínico.
Al no realizar ni documentar una valoración física completa, el personal médico del IMSS impidió que se llevara a cabo un seguimiento adecuado del estado de salud, lo que podría haber contribuido a un manejo más efectivo de su condición.
AAK