“Es posible que un error de memoria muscular del piloto instructor lo hiciera accionar la palanca para apagar las hélices, creyendo que estaba moviendo la palanca para ajustar flaps para el aterrizaje”.
Así, con la precisión de una cruenta autopsia, narra el experto Juan Browne el increíble error que mató a 72 personas cuando un turboprop ATR 72 buscaba aterrizar en Nepal en enero pasado (velo en nuestros sitios, escalofriante).
Sin ser experto, te explico esta confusión fatal.
Primero, algunos datos relevantes:
a) El avión lo volaban dos capitanes. El que piloteaba estaba en el lado izquierdo y en el derecho estaba un instructor (“check airman”, con más experiencia) que supervisaba el vuelo, porque el piloto no estaba familiarizado con el nuevo aeropuerto de Pokhara.
b) Hay 3 juegos de palancas clave en la consola central. Al extremo izquierdo, dos palancas para dar potencia a los motores (power levers), en el centro dos palancas para controlar las condiciones de los motores (importantísimas en esta historia) y finalmente al extremo derecho dos palancas para manejo de flaps. Estos tres juegos de palancas tienen mecanismos de seguridad para evitar accionarlas accidentalmente.
c) Las palancas del centro (condition levers) permiten poner a los motores en condición de “feathering”. En términos legos, es poner el motor en neutral. Se utiliza si falla uno para poder controlar el avión con el motor que sigue funcionando.
Ahora sí, la cronología mortal.
* 10:56:32 am. El piloto pide al instructor accionar los flaps para aterrizar: “Flaps 30”, le dice. Pero no se registra este movimiento en flaps. En cambio, los motores muestran señales de irse a 0 potencia.
* 10:57:07 am. El piloto dice 2 veces: “Los motores no tienen potencia”.
* 10:57:18 am. El instructor toma control del vuelo.
* 10:57:20 am. El piloto (que ya no vuela el avión) insiste: “Los motores no tienen potencia”.
* 10:57:32 am. El avión se desploma.
Exactamente un minuto.
Imagino ya adivinaste el trágico error: el instructor, el tipo con más experiencia en el avión… ¡accionó la palanca equivocada!
No ajustó los flaps, puso a los motores en “feathering”.
Puso los dos motores en neutral y les quitó la potencia necesaria para volar.
Una tragedia en un minuto. Nadie se dio cuenta del error del instructor. De haber corregido inmediatamente quizá podrían haber rescatado el vuelo, evitando la tragedia.
Un descuido, un oso y 60 segundos después, ¡kaput!
De esta trágica anécdota se desprenden al menos 3 lecciones para los negocios y la vida:
1. Los procedimientos importan. Sobre todo en asuntos clave. Conócelos y practícalos una y otra vez. La memoria muscular es importantísima porque en una emergencia no hay tiempo.
2. Por Dios, ¡fíjate bien! En los momentos cruciales la concentración es vital. Un descuido puede salir carísimo. Presta atención a todo. Cuidado, aquí el expertise puede ser contraproducente, porque un experto a veces se confía. Y la confianza puede ser mortal.
3. Diseña sistemas y procedimientos anticipando errores. OJO, este comentario es de lego, pero ahí va. Sé que la cabina de un avión está atiborrada de controles, pero: ¿deben estar dos palancas con funciones tan distintas tan cerquita?
Cierro con un apunte sobre las reglas de dedo (RdeD).
“Fija tu mirada en la torre. Si sube en el parabrisas, no llegarás a ella”.
Esta regla de dedo de “Sully” Sullenberger salvó 155 vidas al acuatizar en el río Hudson el avión que piloteaba en enero del 2009.
No había tiempo para cálculos o manuales.
Gerd Gigerenzer en su libro “Sabiduría de riesgo” afirma que las RdeD a veces funcionan mejor que modelos complejos.
Según Gigerenzer, la clave para usarlas tiene que ver con la diferencia entre riesgo e incertidumbre.
Ante el riesgo funcionan bien modelos matemáticos complejos. Pero la incertidumbre es “un animal” muy distinto. Ahí la intuición experta puede ser la diferencia entre continuar el vuelo o estrellarse.
Vuélvete entonces experto en tu área y desarrolla tus reglas de dedo.
Así nunca confundirás las palancas.
EN POCAS PALABRAS…
“Experiencia es el nombre que le damos a nuestros errores”.
Oscar Wilde, dramaturgo irlandés.
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Twitter: @jorgemelendez